JAKARTA, BISNISJAKARTA.ID – Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) Soerjanto Tjahjono mengatakan, tim investigasi kecelakaan kereta Turangga di Cicalengka pada 5 Januari 2024 lalu tidak menemukan prosedur pelayanan KA yang spesifik terkait hubungan persinyalan blok elektrik – mekanik. Hal tersebut diungkap Soerjanto saat jumpa pers di Jakarta, Jumat (16/2).
Menurut Soerjanto, prosedur pelayanan KA yang tertuang di dalam prosedur masing-masing stasiun tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan blok elektrik dengan mekanik. Hal ini juga dapat mempengaruhi proses pengambilan keputusan masing-masing stasiun.
Menurut dia, anomali berupa uncommended signal serupa telah terjadi beberapa kali sejak bulan Agustus 2023. Kondisi tersebut di-reset agar pelayanan KA dapat dilakukan kembali. Anomali tersebut tidak teridentifikasi sebagai gangguan blok sehingga tidak tercatat dalam laporan gangguan persinyalan.
Oleh karena itu, jelas Soerjanto, unit yang bertanggung jawab memastikan sistem persinyalan bekerja sebagaimana mestinya tidak mengetahui adanya anomali hubungan blok antara St. Haurpugur — St. Cicalengka. Kondisi ini, jelasnya, menunjukkan kurangnya kesadaran terhadap potensi bahaya yang dapat ditimbulkan dari anomali tersebut.
Jika anomali ini tercatat maka potensi bahaya tersebut dapat teridentifikasi lebih awal, sehingga risiko yang ditimbulkan dapat dilakukan penilaian untuk kemudian dikendalikan dan disusun langkah-langkah mitigasinya.
KNKT menyimpulkan bahwa kecelakaan ini terjadi akibat adanya sinyal yang dikirim sistem interface tanpa perintah peralatan persinyalan blok mekanik (uncommanded signal) St. Cicalengka yang terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur.
Uncommanded signal tersebut kemudian ditampilkan pada layar monitor St. Haurpugur sebagai indikasi seolah-olah telah diberi Blok Aman oleh St. Cicalengka. Hal ini berdampak pada proses pengambilan keputusan selanjutnya untuk pelayanan KA dari masing-masing stasiun.
Adapun faktor yang berkontribusi pada kasus kecelakaan ini yaitu, ditemukan uncommanded signal dari sistem interface akibat transien tegangan dengan amplitudo sangat tinggi dalam waktu sangat singkat saat operasi pensaklaran relay yang mungkin dipengaruhi oleh kondisi pengkabelan serta grounding system intefface dan peralatan blok mekanik di St. Cicalengka.
Uncommanded signal yang terjadi terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur yang kemudian ditampilkan sebagai indikasi telah diberi Blok Aman sehingga PPKA St. Haurpugur dapat melanjutkan proses pelayanan rute untuk KA 350 CL Bandung Raya menuju St. Cicalengka.
Terjadinya complacency terhadap masing-masing sistem persinyalan dan confirmation bias mempengaruhi proses pengambilan keputusan PPKA St. Cicalengka dan PPKA St. Haurpugur untuk memberangkatkan KA dari masing-masing stasiun.
PDPS baik di St. Haurpugur maupun St. Cicalengka tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan elektrik dengan mekanik, sehingga SOP di kedua stasiun tersebut tidak mewakili keadaan yang sebenarnya.
Anomali berupa uncommanded signal yang sebelumnya telah terekam beberapa kali tidak tercatat sebagai gangguan persinyalan sehingga permasalahan tersebut tidak terdeteksi lebih awal.
Guna meningkatkan keselamatan perkeretaapian di Indonesia dan mencegah kecelakaan serupa di masa mendatang, maka KNKT menerbitkan rekomendasi diperuntukkan kepada Direktorat Jenderal Perkeretaapian agar memastikan keandalan sistem interface yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik.
Memastikan tersedianya prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem interface yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik, dan meningkatkan pengawasan terhadap pelaksanaan sistem manajemen keselamatan perkeretaapian khususnya terkait sistem pelaporan potensi bahaya serta penilaian dan pengendalian risiko.
Rekomendasi juga ditujukan kepada PT Kereta Api Indonesia agar menyusun prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem interface yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik, dan memastikan terlaksananya sistem pelaporan potensi bahaya dan setiap potensi bahaya yang telah diidentifikasi telah dikomunikasikan kepada SDM operasional pelayanan perjalanan kereta api sebagai bagian dari penerapan Sistem Manajemen Keselamatan (SMK) Perkeretaapian. (son)
